자연특별시 공동연대 지회신청서

인적사항
성 명	한글) 영문)	생년월일
소 속
신청지역
신청비용	지회비:100,000원/년, 지회비 계좌내역 : 자연특별시공동연대 ㅇㅇㅇㅇㅇㅇㅇㅇ
연락처	모바일) - -	E – MAIL
주 소	자택 또는 직장)
개인신상정보 동의서
	가. 수집･이용･제공 목적 ㅇ 자연특별시공동연대가 추진하는 활동과 사업 등을 위한 정보의 수집과 이용 나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목 ㅇ 신청서에 기재하는 이름, 생년월일, 성별, 주소, 핸드폰번호, 전자우편, 직업, 소속 다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간 ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 보유기간까지(영구) ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 처리 및 보유 기간 경과까지(5년) 라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익 ㅇ 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있습니다. ㅇ 개인정보제공 동의를 거부할 경우 입회신청을 거절당할 수 있으며 기타 참여 활동에 제외되는 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

본인은 <자연특별시공동연대>의 제반 규약을 준수할 것을 서약하면서 다음과 같이 입회신청서를 제출합니다.

20     년     월     일

신청인 :                           (서명 또는 인)

자연특별시공동연대 귀하